INTER-SYNDICALE CFDT – CGT – FO

ASSOCIATION GATINE SANTÉ

COLLECTIF DE DEFENSE DE L’OFFRE DE SOINS EN NORD DEUX-SEVRES

 

Examen  du plan de retour à l’équilibre financier –Budget 2005                         Fait le 2/02/05

 

I - OBSERVATIONS D’ENSEMBLE

 

1-      Il est nécessaire de faire un petit retour en arrière pour comprendre le plan présenté par la direction et de reparler du projet de site unique. Celui-ci représentait un surcoût de 5,6 millions d’euros. L’ARH s’était engagée à le prendre en charge à hauteur de 54 % donc pour 3 millions d’euros par an, ce qui obligeait le CHNDS à trouver des économies de fonctionnement de 2,6 millions. La disparition des sites de Thouars et de Parthenay était programmée par la même occasion.
Pour ce qui est des économies, le plan de retour à l’équilibre a manifestement le même objectif puisqu’il se monte à 2 760 000 euros. Par le biais de la direction, l’ARH persiste.
Des économies sont nécessaires mais leur montant est amplifié de façon injustifiée et pénalisant pour le CHNDS. Sous couvert d’une réorganisation et sauf assurances inverses de la direction, il semble conçu pour laminer les services médico-techniques de Parthenay, ce qui ramènera ce site au rang d’hôpital local et permettra ensuite de jouer la carte de Bressuire contre Thouars. Nous ne voulons ni de l’un, ni de l’autre.

2-     Dans un premier temps, le retour à l’équilibre doit permettre de ne pas reconduire en 2005 le déficit constaté en 2004.
Le déficit cumulé est estimé, de manière prévisionnelle à 2 088 000 €. Du fait du cumul, il intègre le reliquat de 2003 soit 245 000 € (1 380 000 – 1 135 000).
 Le déficit 2004 serait donc en réalité de 1 843 000 €. C’est ce montant qu’il faut retrouver dans le plan de retour à l’équilibre, en totalisant les recettes nouvelles et les réductions de dépenses.

3-      Après l’abandon du site unique, ce plan constitue la première occasion d’un retour à la coopération et à la cohésion des trois sites, pour plus d’efficacité et de sérénité. Ce plan aurait mérité plus de transparence et de concertation.

4-      L’effort consenti par le CHNDS doit avoir pour contrepartie l’apurement du déficit cumulé à fin 2004 (2 088 000€) conformément aux promesses de M. DOUSTE-BLAZY.
Le président et les membres du CA doivent exiger qu’une clause du protocole d’accord avec l’ARH stipule expressément ce point.

5-     Paradoxalement, alors que l’activité devient le principal critère de financement du fait de l’instauration de la TAA, le plan reste totalement muet à ce sujet. Pourtant la direction a chiffré à un million de points ISA, correspondant à 5 % de l’activité,  la perte d’activité découlant de la fermeture temporaire de lits à Bressuire du fait des travaux de restructuration. Leur réouverture n’est intervenue qu’au cours du deuxième semestre 2004 et n’a pas encore produit tous ses effets. On est en droit d’attendre, de ce seul fait, une progression d’au moins 3 % dès 2005, le phénomène ayant été constaté en gynécologie – obstétrique dans des proportions plus importantes. Par ailleurs, une progression de 1 % par an sur l’ensemble de l’hôpital constitue un objectif minimaliste parfaitement réalisable qui devrait fédérer les énergies des personnels et de la direction.
 L’optimisation des lits Nord Deux-Sèvres doit y contribuer et devenir la règle.
Cette progression est susceptible de générer sur 3 ans des recettes additionnelles de 200 à 250 000 €. Il faut en tenir compte.
Partant d’un déficit 2003 de 1 843 000 €, cela ramène les économies à réaliser à 1 643 000 € au lieu des 2 760 000 prévus. Ce montant, nettement plus supportable, pourra en outre faire l’objet d’ajustement au cours des 3 ans si nécessaire, au vu des résultats d’activité et des nouvelles procédures de financement, et une clause d’ajustement peut être insérée dans le protocole.

6-     Le plan de retour à l’équilibre ne semble pas concerner le secteur administratif. Pourtant l’effectif de personnel dans ce secteur a progressé nettement plus vite que celui des autres catégories, particulièrement en 2002 et 2003, c’est-à-dire après la prise de fonction de M. LAMBERT, ce qui n’empêche pas ce dernier de brandir à tous propos la nécessité de faire des économies. Cette progression peut être considérée comme une des causes du déficit.
 
L’administration ne peut s’affranchir d’apporter sa contribution à l’effort commun. Des gains de productivité, doivent être recherchés et pris en compte.
Un objectif de 15 000 € par an permettrait de dégager 45 000 € et ramènerait les économies à 1 600 000.

L’optimisation du système informatique et le réexamen des niveaux de responsabilité qui se sont multipliés jusqu’à devenir redondants dans certains services le permettent.

 

Evolution des effectifs par catégorie

Effectifs rémunérés en décembre en nombre d'agents

 

1998

2003 

Variation

%

 

A

B

C et D

Total

A

B

C et D

Total

 

 

Administratif

15

48

57

120

15

65

87

167

47

39%

Soignant et éducatif

38

409

462

909

101

436

530

1067

158

17%

Médico-technique

1

48

3

52

0

50

2

52

0

0%

Technique et ouvrier

2

4

112

118

3

7

114

124

6

5%

Total PMN

56

509

634

1199

119

558

733

1410

211

18%

Médical…

69

 

 

69

97

 

 

97

28

41%

Total général

125

509

634

1268

216

558

733

1507

239

19%

Pour mémoire : moyenne mensuelle des effectifs rémunérés en 1996 = 1297

 

210

 

 

 

Evolution des effectifs administratifs

Effectifs rémunérés en décembre en ETP

Années

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

Variation

%

ETP

103,54

104,54

108,89

112,44

117,64

125,69

143,64

148,39

44,85

43,3%

Départs

8

9

4

4

6

3

10

10

 

 

Recrutements

13

10

11

9

8

15

33

20

 

 

Source : Bilans sociaux du CHNDS 1998 et 2003

 

 

II – EXAMEN DES MESURES PROPOSEES

 

1 –EN RECETTES

 

Paragraphe 3 – Mesures proposées sous réserve de l’autorité de tarification

 

1.1              La participation des budgets annexes au budget général passerait de 2 à 5 %. Cela représente une réduction des moyens de 3 %, supérieure à ce que représente le report de charges en proportion du budget de fonctionnement (2 %). Si cet effort est compatible avec le bon fonctionnement des services concernés, il peut être accepté. Dans le cas contraire il conviendrait de le limiter à 2 % d’où une augmentation de recette de 396 000 ou 264 000 € selon l’hypothèse retenue.



Paragraphe 3.2 – Economies réalisées par augmentation de recettes Groupe 3

1.2                            Revalorisation des tarifs de repas              35 000 €        Contre.
A prestations égales, la revalorisation doit se limiter à l’inflation.
 

1.3                            Revalorisation des loyers                          552 €               D’accord.
Tarification des dépôts de corps               4 200 €            D’accord

1.4                            Facturation des consultations de diététique     3 300 €                  D’accord mais le cas particulier des affections de longue durée doit être pris en compte, ces prestations ne faisant l’objet d’aucun remboursement. Leur facturation entraînera une baisse de fréquentation préjudiciable à l’activité de certains services. Par ailleurs, elles jouent un rôle de prévention pour laquelle des financements sont prévus dans l’instauration de la TAA. Ce sont ces mécanismes de financement qu’il faut solliciter.

1.5                            Forfait téléphone                                                  110 000 €        D’accord sur le principe. Les consommations téléphoniques doivent être à la charge de ceux qui les passent. Désaccord sur la modalité. Le forfait devrait varier en fonction de la durée de séjour (3 jours, une semaine, 15 jours, …), celle-ci influant normalement sur les consommations.

1.6                            Autres prestations                                    17 232 €          D’accord.

 

 

Total des recettes supplémentaires : 531 284 ou 399 284 €. Selon le seuil de tolérance des budgets annexes, il resterait à trouver 1 068 716 ou 1 200 716€.

 

2                                  – EN DEPENSES

 

Pour des motifs de cohérence, nous examinerons d’abord les propositions relatives aux groupes 2 et 3.

 

GROUPE 2

 

2 .1 Dispositifs médicaux entrant dans le champ de la pharmacie          8 500 €            D’accord dans la mesure où il s’agit d’une pratique commune à la majorité des établissements. La fourniture de ces dispositifs sort du budget de l’hôpital mais ne doit pas exclure pour le patient une prise en charge par l’assurance-maladie et les mutuelles. La facturation semble plus pertinente. Elle permettrait en outre un achat groupé d’où des remboursements moindres pour la sécurité sociale et les mutuelles.

2.2 Dépenses médicales hors champ de la pharmacie.

 

Interruption de la sous-traitance des examens de laboratoire de Parthenay

                                                                                                          130 000 €        Plutôt favorable sous réserve d’une étude concertée de faisabilité. Les modalités de recours au laboratoire du site de Thouars devront garantir un fonctionnement normal du site de Parthenay, particulièrement de l’accueil des urgences.

Sur ce plan, il nous paraîtrait opportun d’étudier la possibilité d’étendre cette démarche au site de Loudun, par convention ou par acte de candidature à l’appel d’offre, pour dégager, dès 2006, des recettes nouvelles qui pourraient alors conforter la situation budgétaire du CHNDS. Si l’on en juge par les économies prévues, le recours à un laboratoire privé est nettement plus onéreux que les prestations du laboratoire hospitalier. Un partage équitable des économies à réaliser profiterait aux deux centres hospitaliers.

 

Stock de sécurité Nord Deux-Sèvres au lieu d’un stock par site          240 000 €        Plutôt favorable sous réserve de connaître le détail du dispositif envisagé et de son chiffrage.

 

Optimisation des achats                                   2005                           172 600 €       

                                                                       2006                           86 300 €         Plutôt favorables sous réserve de connaître les améliorations envisagées.

 

Le total des économies relatives au groupe 2 s’élève à 637 400 € et ramène les économies à réaliser 431 316 ou 563 316.

 

GROUPE 3

 

Optimisation des achats                                   2005                           160 000 €

                                                                       2006                           80 000 €         D’accord

 

Dépenses de transport de patients                                                       40 000 €          D’accord

 

Transports internes                                                                             10 000 €          D’accord.

 

Subvention à l’APRES
L’association a des buts thérapeutiques et doit être soutenue. Cependant, compte tenu des excédents constatés, les mesures proposées paraissent justifiées.
Reprise sur les excédents                                                                    12 578 €         

Réduction de la subvention annuelle                                                    10 000 €          Plutôt favorable mais les modalités doivent être négociées avec l’association et le chef de service puis validées par les instances. Elles devront tenir compte de la nécessité d’une réserve de trésorerie permettant d’attendre le vote du budget du centre hospitalier et le versement de la subvention  annuelle

 

Le total des économies relatives au groupe 3 s’élève à 312 578 € et ramène les économies à réaliser 118 738 ou 250 738.


 Groupe 1

 

2.1  Personnel médical

 

Suppression d’un demi-poste de pharmacien   2005                94 167 €          Contre.

                                                                                  2006                38 757 €          Contre

A priori, cette mesure ne nous paraît pas aller dans le bon sens. Au moment où l’on constate un accroissement de pathologies cancéreuses, elle risque de constituer un frein au traitement sur place des chimiothérapies, dont la préparation nécessite l’intervention des pharmaciens. Il s’agit en outre d’un service de proximité qui devrait être offert sur les 3 sites et qui est générateur de recettes importantes dans le cadre de la tarification à l’activité. En plus cette mesure poserait des problèmes au niveau des gardes.

 

Réduction des lignes d’astreinte de pharmacie  2005                10 000 €         

                                                                                  2006                10 000 €          D’accord

 parce que cette mesure s’inscrit dans une logique Nord Deux-Sèvres

 

Suppression d’une demi astreinte  d’anesthésie            2005                29 935 €          D’accord

                                                                                  2006                2 721            D’accord

dans la mesure où il s’agit de régulariser une situation indue.

 

Mutualisation des gardes de chirurgie                                      48 000 €          D’accord

sous réserve que toutes les précautions soient prises pour que cela ne génère pas de fuites de clientèle

           

Réduction des gardes d’internes en double à Bressuire            2005    37 120 €         

                                                                                              2006    18 560 €          Plutôt favorable

sous réserve de compléments d’information sur l’incidence de cette mesure sur le fonctionnement des services. Il s’agit, semble-t-il, d’une situation indue.

 

Suppression des indemnités de logement aux internes   2005    26 831 €          Contre

                                                                                              2006    13 416 €          Contre

parce que cette mesure limitera les possibilités de recrutement et risque de mettre en danger certains services.

 

2.2 Personnel non médical

 

Suppressions de postes et redéploiements SMUR                               214 452 €        Contre

Le fonctionnement actuel du SMUR de Parthenay nécessite le recours au personnel des autres services lorsqu’il se trouve en surcharge. Ce renfort, malgré la bonne volonté des intervenants reste peu opérationnel. Cette mesure constituerait un recul important sur les sites de Thouars et de Bressuire, notamment en terme de sécurité. Au lieu de niveler vers le bas, il conviendrait au contraire d’améliorer le dispositif de Parthenay.

 

Réorganisation du service d’imagerie médicale de Parthenay                                                                                                                         2005                34 688 €          Contre

                                                                                  2006                34 688 €          contre

Réduire les moyens de la radiologie compromettrait la pérennité des urgences et des consultations de chirurgie.

Cela ressemble à une tentative de fermeture des deux services cités et se traduirait par la fermeture du site de Parthenay, sans que la réflexion sur l’amélioration de l’existant n’ait été engagée et sans que les résultats de l’audit n’aient été diffusés. C’est inacceptable. La réorganisation doit préserver le fonctionnement des services existants sur Parthenay, ne pas mettre en jeu leur pérennité et ne pas compromettre le potentiel d’activité qu’ils représentent.

 

Conformité des ratios AS/ASH                                   2005                41 340 €

2006                                41 340 €

2007                                41 340 €         Contre

Le ratio actuel est le résultat de l’organisation des services. Dans ce cadre, la répartition AS/ASH découle

                                          - des impératifs de fonctionnement des services,

                                          - des profils de postes,

                                          - des qualifications des agents.

La remise en cause de cette répartition conduirait à transgresser ces contraintes et provoquerait une dégradation de la qualité des services.

 

A ce stade les économies du groupe  1 que nous avons retenues s’élèvent à 156 336 €. Elles couvrent en totalité les économies restant à réaliser dans l’hypothèse d’un prélèvement à hauteur de 5 % sur les budgets annexes. Il reste à réaliser 94 402 euros d’économies dans le cas contraire.

 

 

Paragraphe 4 – Mesures proposées par l’établissement sous réserve d’études plus approfondies.

 

Non-remplacement d’agents quittant l’établissement    2005    219 000 €

                                                                                              2006    73 000 €          Contre

 

Cette ligne doit impérativement être retirée du plan. En tout état de cause les suppressions doivent relever d’une décision du CA, après avis de la CME et du CTE mais rien ne justifie une telle mesure qui, en l’état, serait votée sans en connaître l’impact sur le fonctionnement des services. Elle constitue un blanc-seing inacceptable. Elle est contraire à toute augmentation de l’activité qui devrait constituer la priorité de tous.

 

Par ailleurs, la suppression à compter du 1er janvier 2005 des listes complémentaires relatives aux changements de grades génère une économie substantielle sur les dépenses de personnel. Son montant doit figurer dans le plan.

 

 

 

 

III – PROPOSITIONS

 

Les organisations syndicales et associations auteurs de ce document considèrent que d’autres pistes d’économies doivent également être explorées et que les moyens dégagés doivent être affectés en priorité sur les unités de soins, notamment sur le SMUR de Parthenay et le bloc opératoire de Thouars. Pour mémoire, le nombre de passages aux urgences de Parthenay est passé de 6 844 en 1999 à 11 799 en 2002 soit une augmentation de 72 %. Il a induit 1612 hospitalisations en 2002.

 

a)      Du fait de la perspective du site unique, puis de son rejet, le CHNDS n’a pas engagé d’opérations d’investissement importantes. Le recours à l’emprunt en 2004 a donc dû être limité, ce qui entraîne normalement une baisse de la charge d’intérêts. Les délais de mise en œuvre de nouveaux projets sont suffisamment longs pour que cette baisse se poursuive sur 2006 voir 2007. Les prévisions dans ce domaine doivent être communiquées aux instances.

b)      Les difficultés de mise en œuvre du nouveau dispositif informatique ont entraîné des recours massifs à la ligne de trésorerie d’où des intérêts élevés en 2004. La direction doit impérativement faire disparaître ces charges anormales en 2005 et intégrer leur montant dans le plan d’économies.

c)      Il existe actuellement une garde administrative par site. Considérant que la quasi-totalité des problèmes rencontrés sont réglés par téléphone, le dispositif peut être ramené à une garde Nord Deux-Sèvres.

d)      La gestion du parc automobile doit être optimisée. Le dispositif de réservation doit être revu.

e)      Le versement de la prime inter-sites est réglementaire et ne saurait être contesté. Il ne doit cependant être accordé qu’aux praticiens qui remplissent les conditions de son attribution…

 

En outre, pour permettre le développement de l’activité dans les meilleures conditions, il est urgent d’éviter les transferts de patients hors CHNDS quand des lits Nord Deux-Sèvres restent disponibles et d’optimiser les affectations de personnel en fonction des niveaux d’activité des différents services.

 

 

Ces propositions, si elles sont défendues et adoptées permettraient le retour à l’équilibre et autoriseraient la prise en charge par l’ARH des reports de charges relatifs aux exercices 2003 et 2004. Elles offrent des marges de manœuvre qui permettront de répondre à une augmentation d’activité. Elles permettent de sauvegarder  les moyens en personnel. Elles préservent les services médico-techniques de Parthenay, qui constituent une porte d’entrée de l’hôpital. La fermeture de cette porte est suicidaire parce qu’elle entraînera une baisse d’activité de Parthenay et des deux autres sites, donc une baisse de recettes qui nécessitera de nouvelles économies donc provoquera de nouvelles amputations de moyens. Les élus, les personnels et les membres du CA doivent  prendre conscience de ce grave danger et s’opposer, en l’état au plan de la direction.